Nama Mahasiswa : Montanus Gebo Sore, S.Kep

N I M : 010030170 B

Ruang : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian tanggal : 18 Nopember 20012. Jam 10.00 WIB

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R No. Regester : 10217673

Umur : 53 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Satpam

Pendidikan : SMP

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Manukan Kesuma, Surabaya

Kiriman dari : IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya

Tanggal MRS : 11 Nopember 2012 Jam 14.00 WIB.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + Celulitis Hemifasialis

Alasan Dirawat : Adanya benjolan pada pipih kiri

Keluhan Utama : Adanya luka insisi abses pada pipih kiri

Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada perubahan

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 17 - 11 - 2012

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 6 bulan yang lalu pasien terdiagnosa DM, riwayat Hipertensi dan sakit kuning (-).

2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ada benjolan diwajah kiri terasa sakit, timbul sejak hari Rabu 6 – 11 – 2012, benjolan mula-mula kecil kemudian makin lama makin besar dan tak pernah diapa-apakan dengan tangan, sejak 2 hari yang lalu pecah mengeluarkan nanah, panas sejak 5 hari yang lalu. Turun setelah minum obat dan kemudian naik lagi. Mata bengkak sejak 2 hari yang lalu tidak gatal. Pasien berobat kedokter dan minum obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah minum obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 17 – 11 – 2012 dilakukan insisi abses pada pipih kiri dengan menggunakan anestesi local.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tak ada riwayat penyakit DM

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : -

5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6

2) Tanda-tanda vital :

Suhu : 37,6 ⁰C Nadi : 80 X/menit.

Tekanan darah : 110/70 mmHg. Respirasi : 18 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Hidung, trahea : tak ada kelainan

Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki : simetris

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-), kram kaki (-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor

Refleks tendon : normal, persepsi sensori tak ada kelainan.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning muda, kejernihanya : jernih.

Bau : biasa. Klien mengatakan sering Bak

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/limfa tak teraba.

BAB : 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.

Diet : B 2100 kalori

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.

Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri

Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada pipih kiri, drainase luka insisi abses pus (+)

Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor baik.

(7) Sistem Endokrin

Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 SC

Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.

4. Aspek Psikologis

Aspek Sosial/Interaksi

Dukuingan keluarga : baik

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik

Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif

Aspek Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan.

Sumber kekuatan saat sakit : Tuhan

Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.

Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : melaksanakan shalat.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.

Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : ya.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.

Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan dari Yang Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 11 Nopember 2012

Hb 14,4 g/dl Leukosit : 23,5 x 10 ⁹/L

Trombosit 280 x 10⁹/L PCV : 0,42

Glukosa darah acak : 62,5 mg/dl SGOT : 61 U/L

BUN 38 mg/dl Kreatinin serum 2,91 mg/dl

Elektrolit : K : 3,30 meq/L N : 117 meq/L

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 13 Nopember 2012

Cholesterol 147 mg/dl Triglserisda 156 mg/dl

HDL Chol. 25 mg/dl LDL Chol. 91 mg/dl

Hb A1 C 9,7 %

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 14 Nopember 2012

LED : 32 mm/j Sakar darah puasa 79,4 mg/dl

Kreatin serum 1,57 mg/dl BUN 18 mg/dl

Bil. Total 0,87 mg/dl Bil. Terikat 0,18 mg/dl SGOT 50 U/I

Prot. Total 6,0 G/dl Albumin 2,7 G/dl Glob. 3,3 G/dl

Asam urat 5,9 mg/dl

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 15 Nopember 2012

Kalium 3,9 meq/dl Natrium 134 meq./dl Clorida 102 meq/dl

Urine profile :tanggal 15 Nopember 2002 ---- CHEM. ANALYSIS

S G 1.010 Ph 6, 5 Leu. neg. Nit. neg.

Pro 25 nmg/dl (+) Glu normal Ket. Neg. UBG normal

Bil. Neg Ery 10/ u L

Warna kuning muda Kejernihan : jernih.

6. TERAPI :

- Infus PZ pada tangan kiri - Diet B 2100 kalori

- Regulasi insulin maintenance - Cefriakson 3 x 1 g

- ASA 1 x 1 - ISDN 3 x 1

- Metronidazol 3 x 1 g

ANALISA DATA

NO	DATA penunjang	ETIOLOGI	MASALAH
	S : Px mengatakan rasa nyeri luka abses pada pipih kiri. O : Luka insisi abses pada pipih kiri, drainase pus (+), tanda vital : Suhu : 37,6⁰C, Nadi: 80 X/ menit.Tekanan darah 110/ 70 mmHg.RR : 18 x/ menit Terapi: inj. Cefriakson 3x1 gr, Diet B 2100 kalori, Metronida-zol 3x1 gr, Lab. Leukosit 23,5 x 10⁹/L	Iskemik jaringan	Rasa nyaman (nyeri)
	S : Px mengatakan rasa nyeri luka abses pada pipih kiri. O : Luka insisi abses pada pipih kiri, drainase pus (+), tanda vital : Suhu : 37,6⁰C, Nadi: 80 X/ menit.Tekanan darah 110/ 70 mmHg.RR : 18 x/ menit Terapi: inj. Cefriakson 3x1 gr, Diet B 2100 kalori, Metronidazol 3 x 1 gr, Lab. Leukosit 23,5 x 10⁹/L	Luka insisi abses pada pipih kiri	Integritas jaringan
	S : Px sering bertanya-tanya tentang keadaan penyakitnya O : Px nampak gelisah	Kurangnmya pengetahuan tentang penyakitnya	Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada pipih kiri.

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal : 19 Nopember 2012

Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada pipih kiri.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang.

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 ⁰C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

Rangasangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang

Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

Dapat meringankan beban pikiran pasien.

Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

tindakan keperawatan

TANGGAL	JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN
19-11-2012 Dx.Kep. No.1,2	14.10 14.15 14.30 14.45 15.30 16.00 17.00 18.30 19.30	Observasi keadaan umum penderita Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus, pemberian analgesik, pemeriksaan gula darah, pemberian anti biotik. Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah pengunjung. Mengukur tanda vital : S, N, T, RR Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien. Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
20-11-2012 Dx. Kep No.1, 3	07.00 07.30 07.45 08.30 08.45 09.00 09.20 09.40 10.30 11.00 11.30 12.00 13.30	Memantau keadaan umum penderita Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik Memberikkan injeksi cefriakson 1 g Memantau tetesan infus PZ Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan tindakan. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Observasi tanda vital : S, N, T, RR Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

EVALUASI

Tanggal & No.	DIAGNOSA	EVALUASI
21 Nopember 2012 1	Dx. Kep. No. 1	S : Px mengatakan rasa nyeri agak berkurang dengan keluarnya cairan dari luka insisi O : Terpasang verban pada luka insisi, luka insisi nampak kering pada pipih kiri, pus keluar lancar bercampur darah. Tanda vital : S : 37,4 ⁰ C, tensi : 130/70 mmHg, N : 88 x/mnt RR 18 x/mnt. A : Masalah teratasi sebagian. P:Rencana tindakan dilanjut -kan.
21 Nopember 20022012 2	Dx. Kep. No. 2	S : Px mengatakan rasa nyeri agak berkurang dengan keluarnya cairan dari luka insisi O : Px dapat melakukan BAK sendiri dikamar mandi, penampilan nampak tenang dan kooperatif terhadap tindakan keperawatan. Tanda vital : S : 37,4 ⁰ C, tensi : 130/70 mmHg, N : 88 x/mnt RR 18 x/mnt. A :Masalah teratasi sebagian P :Rencana tindakan dilanjutkan sesuai rencana.
21 Nopember 2012 3	Dx. Kep. No. 3	S : Px mengatakan dapat menerima keadaanya dan semua dipasrahkan pada Yang Maha Kuasa atas kesembuhan penyakit yang diderita. O:Penampilan pasien nampak tenang. Tanda vital : S : 37,4 ⁰ C, tensi : 130/70 mmHg, N : 88 x/mnt RR 18 x/mnt. A : Masalah teratasi P:Rencana tindakan dihentikan.

Montan Blogspot

Kamis, 26 Desember 2013

LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG INTERNA I LAKI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

1. IDENTITAS PASIEN

2 komentar: